NPO法人キャンサーネットジャパン > がん情報 > すい臓がん > すい臓がんの薬物療法

すい臓がんの薬物療法

Q.すい臓がんの薬物療法について教えてください

A.ほかの臓器に転移があるために手術ができない人や再発した場合には、抗がん剤を使った薬物療法を行います。転移がない場合でも、0期以外では、手術の前と後に、再発予防の薬物療法を行うのが標準治療です。


●切除可能な人の術前の薬物療法

 Ⅰ期、Ⅱ期で手術可能と判断された人は、ゲムシタビンとS-1(※TS-1と呼ばれることもある)を併用するGS療法でがんを抑えてから手術に臨みます。ゲムシタビンを1日目と8日目、S-1を1~15日投与した後、7日間休薬し3週間で1コース。これを2回繰り返します。

●術後の薬物療法

 術後の薬物療法は、手術でがんを取り除いても体に残っているかもしれない目にみえないくらいの微小ながんをたたき、再発リスクを減らす治療法です。Ⅰ期とⅡ期のすい臓がんでは手術後の薬物療法は必須です。術後は、内服薬のS-1を1日2回4週間服用し、2週間休薬して6週間で1コース、これを4コース繰り返すのが標準治療です。下痢をしやすいなど、S-1を使えない人はゲムシタビン単独療法を行います。

●切除可能境界の人の薬物療法

 まずは化学療法か化学放射線療法を受けて再評価をしますが、切除可能境界の人にとって、何がベストな治療かは、世界的にもはっきりわかっていない面があります。再度、薬物療法を選択する場合は、ほかの臓器に転移がある人の第一選択に準じた治療を実施します。

●ほかの臓器に転移がある人の第一選択

 ①FOLFIRINOX療法、②ゲムシタビンとナブパクリタキセル併用療法のどちらかが第一選択です。FOLFIRINOX療法は、オキサリプラチン、イリノテカン、フルオロウラシル(5-FU)、レボホリナートカルシウムを併用する治療法です。
 全身状態、体力、併存疾患などによって、①②の薬物療法を受けるのが難しい場合には、③点滴で投与するゲムシタビン単独療法、④ゲムシタビンとエルロチニブの併用療法、⑤内服薬のS-1単独療法という3つの薬物療法のうち、1つを選択します。病院によっては、③と⑤を併用する場合もあります。
 どの治療法を受けるかは、患者さん本人の希望、生活スタイル、全身状態、年齢などによって決まります。それぞれの治療法の利点と欠点、副作用の説明を聞き、担当医とよく相談して、納得して選ぶようにしましょう。
 ①のFOLFIRINOX療法は、イリノテカン(180mg/㎡)、オキサリプラチン(85mg/㎡)、レボホリナートカルシウム(200mg/㎡)をあわせて4時間かけて点滴した後、5-FU(400mg/㎡)を急速(ボーラス)投与し、5-FU(2400mg/㎡)を46時間持続静注投与します。その後12日間は休薬して2週間で1コース、これを繰り返します。
 最近では抗がん剤を若干減量したmodified(修正) FOLFIRINOX療法を行うこともあります。modified FOLFIRINOXは従来の方法よりも副作用がやや少なく、効果もさほど落ちないのではないかと言われています。
 持続静注は、薬を注入する中心静脈カテーテル(ポート)を鎖骨のあたりに埋め込み、そこに携帯型精密輸液ポンプをつなげて、持続的に薬を投与し続ける方法です。
 ②は、ゲムシタビン(1000mg/㎡)とナブパクリタキセル(125mg/㎡)を1週間に1回、3週間投与し、1週間休薬して1コース。これを繰り返します。
 ③のゲムシタビン単独療法では、週1回、ゲムシタビン(1000mg/㎡)30分、制吐剤など30分で合計約1時間点滴投与する薬物療法を3週間行い、1週間休薬して4週間で1コースになります。つまり、1日目、8日目、15日目にゲムシタビンの投与を受け、22日目は休薬するパターンを繰り返します。
 ④のゲムシタビンとエルロチニブの併用療法は、ゲムシタビンに加えて内服薬のエルロチニブ(100mg)を1日1回朝食より1時間以上前に服用するのが一般的です。ゲムシタビン単独療法より強い副作用が出やすいので、食欲と体力がある人に適した治療法です。
 ⑤のS-1単独療法は、内服薬のS-1を1日2回4週間服用し、2週間休薬して6週間で1コース。S-1は身長と体重から割り出される体表面積に応じて、1回40~60mg服用します。飲み薬なので、長時間点滴を受ける必要がないのが利点ですが、下痢などの消化器症状が出やすいため、もともとそういった症状がある人や薬の飲み忘れが多い人、腎機能障害がある人には不向きな治療法です。

●切除不能局所進行がんの人の第一選択

 局所進行がんで手術ができず、薬物療法を受ける場合には、①②③⑤の4種類の薬物療法の中から1つを選択します。病院によっては、③と⑤を併用する場合があります。

●膵神経内分泌腫瘍の薬物療法

 手術ができないくらいがんが広がっている膵神経内分泌腫瘍(悪性度の低いもの)に対しては注射薬のランレオチド、内服薬のスニチニブかエベロリムスが第一選択です。また、点滴薬のストレプトゾシンも選択肢の1つです。インスリンなどのホルモンが過剰に産出される症状が出ているときには、注射薬のオクトレオチド、またはランレオチドを併用します。
  膵神経内分泌がんについては、シスプラチンとイリノテカン、シスプラチンとエトポシドの併用療法など、小細胞肺がんの治療に準じた薬物療法をすることが一般的です。

●ほかの臓器に転移がある人の二次治療

 最初に選択した薬物療法の効果がなくなった場合には、薬を変更して二次治療を行います。二次治療は、一次治療でどのような薬を使ったか、がんの組織に特殊な遺伝子変異があるかどうかなどによって選択します。
 一次治療で②③④のように、ゲムシタビンを含む治療を受けていた人は、イリノテカンリポソーム製剤と5-FU、ロイコボリンカルシウムの併用療法か①または⑤が選択肢になります。
 イリノテカンリポソーム製剤は、抗がん剤のイリノテカンを何層ものカプセルの中に閉じ込めて、がん細胞を狙い撃ちするように設計された新しいタイプの薬です。正常細胞はあまり攻撃せずにがん細胞に到達するように設計されているので、従来のイリノテカンを用いた治療に比べ、副作用が少なくなることが期待されます。イリノテカンリポソーム製剤(70 mg/㎡を90分投与)と5-FU(2400㎎/㎡を46時間持続投与)、ロイコボリン(200㎎/㎡を2時間投与)の併用療法は、2週間おきに点滴で投与します。
 一次治療で①か⑤といった同じ成分の薬5-FU系薬剤を含む治療を受けていた人は、②のゲムシタビンとナブパクリタキセル併用療法か、③のゲムシタビン単独療法が二次治療の選択肢になります。

●マイクロサテライト不安定性の高いがん

 マイクロサテライト不安定性検査(MSI)は、手術や生検によって採取したがんの組織を用いて、細胞分裂の際に生じるDNAの複製ミスを修復するミスマッチ修復機能が低下しているかを調べる検査です。
 マイクロサテライト不安定性検査で陽性(MSI-High)と診断された場合には、免疫チェックポイント阻害薬のペムブロリズマブ単独療法が選択肢になります。ペムブロリズマブは、1回200㎎を3週間に1回点滴投与します。
 すい臓がんでMSI-Highかミスマッチ修復遺伝子の異常がある患者さんは、全体の2%程度とみられます。
 MSI-Highの場合には、ミスマッチ修復遺伝子の異常によって大腸がんや子宮体がんなどになりやすいリンチ症候群である可能性があります。その割合は米国のデータによると約16%です。ペムブロリズマブによる治療を検討すると同時に、リンチ症候群かどうかを調べ、場合によっては遺伝カウセリングを受ける必要があります。

●遺伝子パネル検査で選択肢が変わる場合も

 一次治療が効かなくなったときには、がん遺伝子パネル検査(コラム参照)を受け、その結果によって治療法を選ぶという選択肢もあります。NTRK(エヌトラック)融合遺伝子が見つかった場合には、ROS1/TRK阻害薬のエヌトレクチニブによる治療を検討します。エヌトレクチニブは、NTRK融合遺伝子を有するがん細胞の増殖を抑える内服薬です。
 ただし、すい臓がんのうち、NTRK融合遺伝子陽性のがんは1%未満と、かなりまれです。その他の遺伝子の異常がみつかったときには、臨床試験への参加が選択肢になることもあります。

がん遺伝子パネル検査

 次世代シークエンサー(NGS)と呼ばれる遺伝子解析装置を用いて、多数の遺伝子異常の有無を一度に測定する検査です。がんゲノム医療とも呼ばれます。がん遺伝子パネル検査には、手術や生検で採取したがんの組織を使います。
 公的医療保険で受けられるがん遺伝子パネル検査には、現在(2020年4月時点)、114個の遺伝子異常を調べる「オンコガイド(OncoGuide)NCCオンコパネル」と324個の遺伝子異常を調べる「ファンデーションワン(FoundationOne)CDxがんゲノムプロファイル」の2種類があります。NTRK融合遺伝子の有無を調べるには、「ファンデーションワンCDxがんゲノムプロファイル」検査を受ける必要があります。
 がん遺伝子パネル検査は、がんゲノム医療中核拠点病院か同拠点病院、同連携病院(※がんゲノム医療中核拠点病院・拠点病院・連携病院の一覧表https://www.mhlw.go.jp/content/000597778.pdf)でのみ受けられる検査です。他の病院で治療を受けている場合には紹介状を持参し、この検査が受けられる病院を受診する必要があります。
 ただ、 がん遺伝子パネル検査によって治療法がみつかる患者さんは、すべてのがん種を合わせても10%程度、すい臓がんではさらに少ないとされ、まだ限定的です。また、この検査を受けることに同意をしてから結果が出るまでには、4~6週間かかりますので、その間は、別の薬物療法による治療を検討します。

臨床試験とは?

 新薬や治療法を開発するために、人を対象に有効性と安全性を科学的に調べるのが「臨床試験」です。臨床試験には第1相:安全性の確認、第2相:有効性・安全性の確認、第3相:標準治療との比較による有効性・安全性の総合評価の3段階があります。現在の標準治療も過去の臨床試験で有効性や安全性が認められたもので
す。すい臓がんの分野でも、現在の標準治療より、さらに効果と安全性の高い治療法の確立を目指して複数の臨床試験が行われています。臨床試験への参加は未来の患者さんに貢献することにもつながっています。

●臨床試験の探し方

 すい臓がんの治療では、臨床試験への参加が選択肢になることがあります。特に、既存の薬物療法がすでに効かなくなってしまったけれども、体力的には薬物療法が受けられる状態である場合には、治験が選択肢になる場合があります。治験は、厚生労働省から新薬としての承認を得ることを目的として行われる臨床試験の一種です。製薬企業が行う企業治験と、医師が計画して行う医師主導治験があります。
 現在実施されている臨床試験の中に、自分が受けられるものがあるかどうかは、担当医に聞くのがベストですが、国立がん研究センターのがん情報サービスの「がんの臨床試験を探す」(https://ganjoho.jp/public/dia_tre/clinical_trial/search2.html)で検索することもできます。
 また、がん診療連携拠点病院のがん相談支援センターで、情報を得ることもできます。
 ただし、臨床試験には、その試験の目的に合わせて参加基準があり、すい臓がんの患者さんが対象の臨床試験でもその基準に当てはまらなければ参加できません。自分がその臨床試験を受けることができるかどうか、また、受けるメリットがあるかどうかは担当医に相談しましょう。
 臨床試験の中には、新しい治療の候補と標準治療を比べるために行われる臨床試験もあり、どちらのグループに入るかはコンピュータによるくじ引きで決まります。臨床試験への参加を検討する際には、新しい治療が受けられない場合もあることを理解したうえで、決める必要があります。
 また、新しい治療法が自分にとってベストかどうかはわかりませんし、思わぬ副作用が生じることもあります。臨床試験は、新しい治療法を評価するために実施されているのです。

アドバンス・ケア・プランニング(Advance Care Planning:人生会議)

 今後の治療や療養の仕方、人生の最終段階のケアなどについて、患者と家
族が、医療従事者や介護従事者と一緒に自発的に話し合うプロセスをアドバンス・ケア・プランニング、あるいは人生会議といいます。
 病気と闘っているときには考えたくないことですが、病状が進行すると、患者さん自身が自分の意思を伝えられなくなる場合があります。病状が安定しているうちから、自分がいま最優先したいことは何なのか、どのような治療を受けたいのか、もしも病状が進行したときにはどこで誰と過ごしたいのかなどを考え、それを家族や身近な人、治療を受けている病院の医療チームなどに伝えておくことが大切です。例えば、「無理な延命治療はしてほしくない」など、自分がしてほしくないことを身近な人や医療従事者に伝えておきましょう。
 考えたくないなら、病状が進んだときの話をあえてする必要はありませんし、すぐに決められなければ、じっくり考えればよいことです。
 病状が安定しているときと、具合が悪くなったときとでは考え方が大きく変わる人もいます。治療をいつまで続けるか、最終的な療養場所、延命治療をどこまでするかなどの希望は、いつでも変更できます。
 アドバンス・ケア・プランニングは、もしものときに納得のいく治療・療養を受けるための取り組みです。患者さん自身が望む治療や療養を提供するために、アドバンス・ケア・プランニングに取り組む病院も出てきています。

参考資料

もっと知ってほしいすい臓がんのこと 2020年版,pp.10-13

公開日:2022年1月21日 最終更新日:2022年1月21日

BOOKLETすい臓がんの薬物療法に関する冊子