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乳がんの手術法と乳房再建

Q.どのような手術法がありますか、また、乳房再建について教えてください

A.乳がんの標準的な手術法には、乳房を残す乳房温存手術と、乳房を全部切除する乳房切除術があります。
手術を受ける前に、乳房再建を受けたいかどうかも考えておく必要があります。


●乳房温存手術と乳房切除術

 乳がんの手術の目的は、①局所のがんを取り除く、②手術で切除した病変を病理検査で詳しく調べ、その結果からがんの性質を確定診断することです。標準的な手術法は、乳房温存手術あるいは乳房切除術です。
 乳房温存手術は乳房を残して、病変とその周辺を部分的に取り除く方法、乳房切除術は、大胸筋や小胸筋といった胸の筋肉を残して、乳房をすべて切除する手術法です。乳房温存手術と放射線療法を組み合わせた乳房温存療法は、乳房切除術と同等の治療成績が得られることがわかっています。
 乳房温存手術の対象になるかどうかは、腫瘍と乳房の大きさのバランスによって決まります。日本では、腫瘍の大きさ3センチ以下が目安となっています。腫瘍が大きくても温存手術を希望する人は、術前に薬物療法を受けて腫瘍が縮小すれば、乳房温存手術の対象になります。ただ、腫瘍と乳房の大きさのバランスによっては、乳房温存手術を受けたとしても、乳房が変形してしまうなど、満足のいく結果が得られない場合があります。どちらの手術を受けるかを選べるときには、担当医に術後の乳房や傷跡がどのようになるのか、絵や写真でイメージを見せてもらって検討しましょう。
 なお、次の①~③に当てはまるときと、本人が乳房温存を希望しないときには乳房温存手術の適応にはなりません。
①2つ以上のがんのしこりが同じ側の乳房の離れた場所にある。
②乳がんが広範囲にわたって広がっている。
③放射線療法を行う体位が取れない、妊娠中などの理由で、放射線療法が行えない。

●センチネルリンパ節生検とは

 どちらの手術法を受ける場合でも、術前にわきの下のリンパ節(腋窩リンパ節)に明らかに転移があると診断されたときには、現時点ではリンパ節を郭清(切除)するのが標準治療です。リンパ節を郭清する目的は、腋窩リンパ節転移の個数や大きさを調べるため、そして、再発を防ぐためです。
 触診や画像診断などで、腋窩リンパ節への転移がなさそうだと診断されているときには、手術中、あるいは術前の検査として、必要に応じてセンチネルリンパ節生検を行い、そこで転移の有無を顕微鏡で調べます(図表6)。
 センチネルリンパ節は、腋窩リンパ節の中で最初にがん細胞がたどり着く場所であり、見張りリンパ節とも呼ばれます。センチネルリンパ節に転移がなければ、そのほかのリンパ節に転移がある危険性が低いので、腋窩リンパ節郭清を省略できます。最近の研究では、センチネルリンパ節への転移が2ミリ以下と微小であれば、郭清してもしなくても予後に影響はないとの結果が出ており、微小転移なら腋窩リンパ節郭清を行わないのが標準治療になりつつあります。また、リンパ節転移が1個で乳房温存手術後放射線療法を受けるならば、腋窩リンパ節郭清の省略も選択肢になります。

センチネルリンパ節の位置

●保険診療で乳房再建も

 乳房再建とは、手術で失われたり変形したりした乳房を形成外科的な技術で再建する方法です。乳がんの手術を受ける前に、乳房再建についても医師の説明を聞き、検討することが重要です。乳がんの手術と同時に再建する方法もありますし、乳房再建を希望するかどうかで、乳がんの手術法の選択が変わってくる場合があるからです。乳房温存術が可能な程度の大きさの腫瘍でも、乳房温存手術ではなく、乳房切除術あるいは皮下乳腺全摘術(下のコラム)と再建手術を組み合わせたほうが満足感は高いケースもあります。
 乳房再建によって再発が増えたり、再発の発見が遅れたりすることはありません。再建には、がんの手術と同時に行う一次再建と時間をおいて行う二次再建があります。一次再建はがんの切除と同時に行うので、乳房を失う精神的なダメージが少なく、入院が1度で済みます。時間をかけて再建方法を選びたいときや、一次再建を実施していない病院で治療を受けるとき、がんの広がり方などによっては二次再建が適している場合もあります。
 再建手術の方法には、患者さん本人の組織(自家組織)を胸に移植する方法と人工乳房(インプラント)を使う方法があります。自家組織による再建も、腹部の筋肉、脂肪と皮膚などを移植する「腹直筋皮弁法」(図表7)、腹部やおしりなどの脂肪と皮膚に血管がついた組織を移植する「穿通枝皮弁法」、背中の筋肉などを移植する「広背筋皮弁法」(図表8)の3種類に分けられます。穿通枝皮弁法は、筋肉を採取しないためダメージが少ないものの、手技が難しく今のところ一部の医療機関でしか行えないのが難点です。

腹直筋皮弁法
広背筋皮弁法+人工乳房

 人工乳房による再建(図表9)では、風船状のエキスパンダー(皮膚拡張器)を胸の筋肉の下に入れ生理食塩水を使って皮膚を伸ばしたあと、人工乳房を挿入します。いずれの再建法でも、乳輪・乳頭の再建は再建乳房の形が安定してから行います。必要なときだけ接着する人工乳房や人工ニップル(つけ乳首)などもあります。
 自家組織を使う場合、自分の組織なのでやわらかく自然な仕上がりになりますが、腹部や背中など、組織を取った部分に傷が残ります。
 人工乳房を使う場合は新たな傷ができない半面、再建していない側の乳房が下垂するとバランスが悪くなる可能性があります。乳房再建は、乳がんで乳房切除後や皮下乳腺全摘術後に、日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会の認定施設※で所定の研修を受けた認定医による再建を受けた場合に限って保険診療の対象となります。よく比較検討して、自分に合った再建手術を選ぶことが大切です。

人工乳房
乳房再建
乳房の皮膚を残す「皮下乳腺全摘術」

 皮下乳腺全摘術は、乳房の皮膚を残して乳腺をすべて切除する手術法です。この手術法の利点は、皮膚を温存することで、がんの手術と同時にエキスパンダーを入れる再建が比較的簡単に仕上がりよくできることです。対象は、しこりが小さい人、病変が広範囲な非浸潤がんの人です。
 この手術法には、乳頭・乳輪を残す方法と切除する手術法があります。乳頭・乳輪を切除すれば従来の乳房切除とほぼ同じ治療成績が期待できます。
 乳頭・乳輪を温存する場合と切除する場合とでは再発率などの差が証明されていないため、乳頭壊死や乳房内再発のリスクを知ったうえで温存するかどうか考えたほうがよいでしょう。

参考資料

もっと知ってほしい乳がんのこと 2018年版,pp.8-10

公開日:2022年1月21日 最終更新日:2022年1月21日

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