「医療用かつら」デイリースのサロン試着　仮予約申込み│1日250円で新品レンタル│NPO法人キャンサーネットジャパン

サロン・試着会のご案内

サロン試着　仮予約申込みフォーム

◇お申込み者ご連絡先
都道府県※
電話番号※	※お申込み内容の確認と到着予定日のご連絡をしますのでご連絡のつく電話番号をご入力ください。
電話応対可能時間※	例）午後 3時以降
メールアドレス※	・メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。・数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お申し込みいただくか、お電話にてお問い合わせください。
メールアドレス確認用※	[！]入力に間違いはありませんか？携帯・PHSのメールを入力する場合、ドメイン指定受信等の設定を確認して下さい。ドメイン指定受信に「cancernet.jp」を追加していただきませんと、予約確認のご連絡ができませんのでご注意下さい。

◇ご質問・ご要望、希望のスタイル、カラー・ご希望サロン名がございましたらご記入ください。

日時確定の連絡が取れない場合は仮お申込みはキャンセルとなりますのでご注意ください

高品質の「医療用かつら」を1日当たり250円でレンタルできます